辐射环评

许可证号

许可种类和范围

发证机关

法人代表

项目负责人

联系方式

评估

真实

承诺

             市（州）生态环境局：

根据《四川省辐射污染防治条例》第十三条，我单位现就     年    月    日至     年    月    日期间，在你市（州）开展野外（室外）辐射工作活动的情况开展辐射安全评估，并承诺对本辐射安全评估内容的真实性负责。

野外（室外）辐射工作活动期间已使用的放射源明细

核素

活度/活度浓度

放射源编码

标号

类别

用途

野外（室外）辐射工作活动期间已使用的Ⅱ类及以上射线装置明细

装置名称

型号

额定电压

额定电流

类别

用途

评估

内容

以及

结果

辐射工作人员是否全员经辐射安全与防护培训，并通过在线考核

是 □  否 □

是否建立许可要求制定的辐射安全制度，并执行到位

是 □  否 □

公示、公告及相关警示标牌是否落实到位

是 □  否 □

辐射工作现场是否进行“两区”划分，且是否开展“两区”清场，“两区”边界剂量率是否满足相关要求，并开展有关巡查工作。

是 □  否 □

辐射监测仪器、剂量报警装置等是否正常使用

是 □  否 □

高风险放射源在线监控是否正常运行

是 □  否 □

不涉及 □

是否出现卡源、掉源等辐射事件

（注：如有则须另行详细说明有关情况）

是 □  否 □

不涉及 □

曝光前后是否对源容器表面开展剂量率监测，并有相关记录

是 □  否 □

不涉及 □

是否开展放射源或射线装置安保巡查，并有相关记录

是 □  否 □

辐射工作人员个人剂量检测数据是否出现异常或超标情况（注：如有则须另行详细说明有关情况）

是 □  否 □

本项目实施野外（室外）辐射工作活动期间是否建立 “一事一档”

是 □  否 □

放射源是否安全转出本市（州）辖区

是 □  否 □

不涉及 □

经监测放射源暂存场所是否存在放射性污染，并有相关记录（注：如有则须另行详细说明有关去污情况）

是 □  否 □

不涉及 □

经监测所有作业场所辐射环境状况是否正常，并有相关记录

是 □  否 □

作业期间是否存在群众信访投诉

（注：如有则须另行详细说明有关情况）

是 □  否 □

作业期间是否发生放射源丢失、被盗、失控或造成职业、公众人员超剂量照射等辐射安全事故

（注：如有则须另行详细说明有关情况）

是 □  否 □